沙縣區(qū)總醫(yī)院便民門診窗口，群眾在咨詢慢性病報(bào)銷問題。 許琰攝
對65歲的高血壓患者王小明而言，福建省三明市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師余新已成為“最熟悉的陌生人”?！拔椰F(xiàn)在都不在這里開藥了?！比舨皇窍嗉s在醫(yī)院接受采訪，王小明也不知道什么時候才會再見到自己昔日的治療醫(yī)生，“過去都是找余醫(yī)生看病，他開的藥很有效。后來，這種藥在社區(qū)醫(yī)院能免費(fèi)開到，我就很少來第一醫(yī)院看病?！?/p>
為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓、糖尿病等6類患者免費(fèi)提供39種基本藥物干預(yù)。擁有門診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現(xiàn)在只要去社區(qū)醫(yī)院等基層網(wǎng)底就診，就能享受到這份保障。與此同時，通過長期處方、基層引導(dǎo)等方式，余新們面前少了很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者，用在刀刃上。
(資料圖)
走過十多個春秋的三明醫(yī)改，在前階段基本解決群眾“看病難、看病貴”問題的基礎(chǔ)上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進(jìn)分級診療，努力實(shí)現(xiàn)群眾“看好病、治未病、大健康”。“三明醫(yī)改已經(jīng)從機(jī)制體制的‘大破大立’，走向具體工作中的‘邊破邊立’。”三明醫(yī)改的全程參與者、三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆表示，“打補(bǔ)丁”的時機(jī)到了，三明將“小破大立”。
三明市第一醫(yī)院開展藥品零差率，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)。 周志鴻攝
場景一：三明市第一醫(yī)院
“滬二代”退休工人看病負(fù)擔(dān)小了，DRG收付費(fèi)一體化改革順了
解決看病負(fù)擔(dān)重，是三明醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)。三明是一座老工業(yè)城市，退休人員比重較大。醫(yī)改前，藥品和耗材價格虛高，百姓感到看病難、看病貴。
“以前怕花錢，治療有一陣沒一陣?！庇兄?5年高血壓病史的王小明是一位“滬二代”。上世紀(jì)五六十年代，多家企業(yè)從大上海遷入小三線，數(shù)以萬計(jì)的上海子弟來到三明，他的父親也是其中一員，進(jìn)入三明建筑公司工作。老人退休后，王小明接班入職，昔日，這些上海子弟和家屬為三明建設(shè)作出貢獻(xiàn)。如今，步入晚年的他們享受到三明醫(yī)改成果，“藥按時吃，看病不怎么花錢。我現(xiàn)在血壓控制得不錯，也有力氣打零工貼補(bǔ)家用?！?/p>
三明的藥越來越惠民。在前期工作的基礎(chǔ)上，去年至今，三明繼續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中采購降價，藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明采購聯(lián)盟”覆蓋全國16個省份的35個地市，中選耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，節(jié)約費(fèi)用5.68億元。
降費(fèi)的同時，還有陽光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂，從急診走綠色通道住進(jìn)了骨科病房，在床旁就能辦理入院手續(xù)。護(hù)士告訴他骨科是試點(diǎn)無陪護(hù)病房，讓他不用擔(dān)心患者照顧問題。經(jīng)管醫(yī)生在詳細(xì)了解病情之后告訴他現(xiàn)在三明實(shí)現(xiàn)C-DRG收付費(fèi)打包價，就算多花了也按打包價來算個人費(fèi)用，讓他一下子安了心。
第一醫(yī)院病案科科長魏宏全程參與了C-DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)一體化改革。在試點(diǎn)初期，團(tuán)隊(duì)撰寫9000多條三明市臨床疾病診斷術(shù)語，擬定基本結(jié)算流程，漸漸贏得了衛(wèi)健委、醫(yī)保局等主管部門的信任；隨后，為了讓各醫(yī)院對政策的理解沒有偏差，她們又利用業(yè)余時間挨個給兄弟醫(yī)院做培訓(xùn)，推動共識達(dá)成。
“患者至上。開句玩笑，我們這里出門右轉(zhuǎn)衛(wèi)健委、左轉(zhuǎn)醫(yī)保局，最方便投訴了?！蔽汉暾f。
目前，三明C-DRG改革總體運(yùn)行良好，術(shù)語增至3.18萬條，病種組從788優(yōu)化調(diào)整為839。2022年，C-DRG結(jié)算醫(yī)保基金支出占住院基金比例達(dá)72.94%，相對節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用5943.23萬元。
讓公立醫(yī)院回歸到公益性、醫(yī)生回歸到專心看病、藥品回歸到治病功能。在此過程中，三明藥品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%，醫(yī)療服務(wù)收入占比由18%提高到46.31%，公立醫(yī)院保持平穩(wěn)發(fā)展勢頭；與此同時，三明先后實(shí)行全員目標(biāo)年薪制、全員崗位年薪制等一系列改革舉措，醫(yī)生平均年薪由5.65萬元增加到2022年的20.11萬元，實(shí)行薪酬制后年均增長8.08%。
余新主任醫(yī)師對此有著鮮明的感受。他的診查費(fèi)從10元增至48元，還有不少治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用得以增長，而耗材費(fèi)用，以支架為例，從三五千元逐漸降至八百元?！拔覀儸F(xiàn)在探索按健康績效優(yōu)績優(yōu)酬，不再按量考核，非必要的檢查項(xiàng)目越來越少。以后老百姓越少生病、治愈后越少復(fù)發(fā)，醫(yī)生收入反而越高?！庇嘈抡f。
在沙縣區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過遠(yuǎn)程診療，村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能享受到專業(yè)的醫(yī)療影像服務(wù)。
場景二：沙縣區(qū)總醫(yī)院
縣鄉(xiāng)村一家人一條心一本賬，“緊密型”醫(yī)共體到底有多緊密？
縣級醫(yī)院是縣域常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心。三明全市11個縣（市、區(qū)）全部組建了緊密型醫(yī)共體——總醫(yī)院，將縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸總醫(yī)院管理，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)為總醫(yī)院分院，打破橫向和縱向壁壘，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的共同體。
從院領(lǐng)導(dǎo)到全縣健康“守門人”，沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英在這種角色變化中感受到深深的責(zé)任。在三明，通過年薪制改革，政府管院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)管醫(yī)生，她現(xiàn)在管理著全縣1400多名醫(yī)務(wù)人員。
管理機(jī)制逐步成熟，這從萬小英的夜間電話數(shù)量中也能看出來?！搬t(yī)院的投訴電話留我的，衛(wèi)健局接到監(jiān)督電話也直接把我的手機(jī)號報(bào)過去，以前凌晨一兩點(diǎn)，早上五六點(diǎn)進(jìn)電話是常有的事情?，F(xiàn)在團(tuán)隊(duì)成長了，他們都能更好地處理，我就很少接到半夜的電話。”
作為“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的關(guān)鍵所在，醫(yī)療水平的提升是醫(yī)共體義不容辭的責(zé)任。“之前我接到電話，一個鼻咽癌的病人，說沒有科室收他。當(dāng)時我直接幫他聯(lián)系，打給鼻咽相關(guān)的五官科、能做腫瘤外科手術(shù)的普外科，都因?yàn)槿狈熤R，不敢收，怕惹糾紛?！比f小英說，“對于患者的電話，我也理解，病人打這個電話時肯定特別無助，但那一次真的沒辦法?！?/p>
怎么辦？萬小英說出了三劑藥方——向上借力、本級發(fā)力、向下助力。
“施藥”過程伴隨著大量創(chuàng)新。比如，在福建省衛(wèi)健委的支持下，今年5月省腫瘤醫(yī)院派駐專家到院任掛職副院長，幫扶新開設(shè)的腫瘤科，成為全市首家擁有腫瘤科的縣級醫(yī)院?！澳[瘤科背后站著的不止一位專家，而是一家省級醫(yī)院。”
還有建立綜合下鄉(xiāng)巡診隊(duì)，把總醫(yī)院南北兩區(qū)中級以上職稱的醫(yī)務(wù)人員“盤起來”，共“106將”，分為6個小隊(duì)，充分利用考核手段，將巡診列入績效管理，還組織6隊(duì)PK，提升“下沉”的積極性。同時，進(jìn)一步推進(jìn)縣域影像、檢驗(yàn)等技術(shù)中心資源共享，輻射帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升。
萬小英將緊密的定義用九個字概括：一家人、一條心、一本賬。
通過建立總醫(yī)院（醫(yī)共體）范圍內(nèi)人員柔性雙向流動機(jī)制，統(tǒng)籌使用核定的編制總數(shù)，實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，總醫(yī)院內(nèi)部人員成為“一家人”，互幫互助。
在現(xiàn)階段各基層網(wǎng)底發(fā)展?fàn)顩r不一的情況下，“一條心”頗為重要?！坝械睦先瞬荒軇?，我們得入戶做B超，可部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有B超醫(yī)生，就通過調(diào)劑來解決?！?/p>
“一本賬”即三明實(shí)行縣域醫(yī)?；鸫虬Ц?，把醫(yī)?；鸢茨甓?、按縣域、按人頭包干給各總醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，群眾看病少，醫(yī)保有結(jié)余，可以用于薪酬分配和健康促進(jìn)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員將“治已病”與“治未病”并重。
為什么無論是調(diào)劑資源還是分級轉(zhuǎn)診，分院都能很好地配合總醫(yī)院？
這正是緊密的價值所在。“人財(cái)物都?xì)w總醫(yī)院管，他們的考核在我這里……”萬小英表示，緊密帶來的不僅僅是責(zé)任，同樣也是高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇。
醫(yī)改：簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù) 鄧書榕攝
場景三：三明市衛(wèi)健委
從大破大立到小破大立，亟須培養(yǎng)專業(yè)化總醫(yī)院帶頭人
三明市衛(wèi)健委位于沙溪東岸的一條深巷內(nèi)，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年，隨著三明醫(yī)改聲名鵲起，這里變得愈發(fā)繁忙。
“從‘以治病為中心’到‘以健康為中心’，健康管理是下一步三明醫(yī)改的工作重點(diǎn)?！睆臉堑揽陂_始，周顯葆就開始用那濃厚的閩地口音，熱情地“科普”起三明醫(yī)改。周顯葆認(rèn)為，三明醫(yī)改機(jī)制體制的大動作“差不多了”，接下來就是如何“打補(bǔ)丁”。
“人才，特別是總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)崗位，是當(dāng)前最急需的‘補(bǔ)丁’之一?，F(xiàn)在只能考驗(yàn)縣領(lǐng)導(dǎo)的眼光，選人準(zhǔn)不準(zhǔn)。”周顯葆坦言，建設(shè)緊密型醫(yī)共體，主要目的之一便是推進(jìn)分級診療，解決上級不肯放、基層接不住、百姓不信任的問題。但經(jīng)過調(diào)研，個別院長依然停留在過去的角色，或者管理水平跟不上新的形勢，總醫(yī)院內(nèi)部便出現(xiàn)上下聯(lián)動不緊密的問題。
他們思考過，解決這一問題，若靠內(nèi)部交流，涉及縣管、市管差異，只有極少數(shù)由下而上的案例；外部引進(jìn)，也沒那么容易。因此，最優(yōu)解還是推進(jìn)專業(yè)化、職業(yè)化的培訓(xùn)，在管理運(yùn)行、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升——當(dāng)?shù)卦O(shè)立3500萬元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，實(shí)施總醫(yī)院黨委書記（院長）、優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、優(yōu)秀青年醫(yī)師、復(fù)合型醫(yī)防人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生“4+1”人才培養(yǎng)計(jì)劃。
“醫(yī)改是以問題為導(dǎo)向。市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)都是一任接著一任抓，一茬接著一茬干，不是一蹴而就的?！敝茱@葆認(rèn)為，改革紅利來源轉(zhuǎn)換迫在眉睫。
前期，三明通過騰籠換鳥，使得醫(yī)生收入增長、病人支付費(fèi)用下降、醫(yī)?；鸾Y(jié)余同時兼顧，但這種紅利的空間越來越小——經(jīng)歷了10次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，藥品耗材不可能無限降價，藥企生產(chǎn)創(chuàng)新藥的動力在哪？配送企業(yè)利益如何保障？因此，三明醫(yī)改在后期更多轉(zhuǎn)為向健康管理要紅利。
比如，多個總醫(yī)院開展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心、健康管理中心）建設(shè)，培訓(xùn)健康管理醫(yī)師和疾病管理師，開展重點(diǎn)人群篩查與健康管理，實(shí)施常見病多發(fā)病早干預(yù)行動。又如，慢病管理中建設(shè)本地“死因譜”“疾病譜”，有的放矢地建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科?？?，根據(jù)趨勢建立相應(yīng)的健康干預(yù)策略以及健康管控機(jī)制。
健康是1，其他是后面的0，作為全國唯一深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地，三明醫(yī)改不停步。
三明市醫(yī)療保障基金中心 周志鴻 攝
尾聲：
“激動”與“不動”，滬明合作帶來新可能
每個三明人都是醫(yī)改的親歷者。
王小明看中醫(yī)改能省錢，余新認(rèn)為醫(yī)改提高了就診效率，魏宏眼中的醫(yī)改是“有趣的”，萬小英認(rèn)為醫(yī)改充滿責(zé)任感，而周顯葆則說，做成醫(yī)改這個事業(yè)，這輩子活得值了。
當(dāng)然，醫(yī)改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調(diào)動醫(yī)生積極性，又不至于多得讓百姓覺得太過？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫(yī)保能否更多為新技術(shù)施展保駕護(hù)航？
但它的確在全國“闖”出了名堂。
“我們做培訓(xùn)時，臺下往往很激動，但等他們回去稍微過段時間，就‘不動’了?！浣?jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒’推進(jìn)得并不容易?！敝茱@葆認(rèn)為，滬明合作為三明醫(yī)改的完善和推廣提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海專家有著一流的眼界、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，能幫我們更好地總結(jié)提煉，并為三明醫(yī)改的未來指點(diǎn)迷津。”
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